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リウマチ外科医の徒然草

リウマチ診療を中心に過ごす外科医の、日々あったこと、考えたこと、まわりの悲喜こもごもをつづります

キーンベック病の最良の治療法は?

管理人はリウマチ手外科を専門としていますので、今の立場では治療を行うことのないキーンベック病です。ただ、私は手外科学会専門医ですので、状況によっては見るようになることもあるかもと思って勉強しました。

 

 手関節内の月状骨(げつじょうこつ)に特有な硬化像や圧壊(あっかい)像を示す骨壊死(こつえし)をキーンベック病、または月状骨軟化症(げつじょうこつなんかしょう)と呼びます。1910年、キーンベックの報告以来、この名前がつきました。
 20代の男性に発症することが多く、また工員、大工、農漁業など手をよく使う人に多く発症します。

 

f:id:orthopaedicrheumatologist:20170429212500j:plain月状骨の低信号域

 

原因は種々言われていますが、どれと言って明確になってきているものはありません。

ただ、静脈のうっ滞が原因となるのではないかというspeculationは固まってきたようです。

 

さて、今回の学会のテーマは、血管柄付き骨移植術は必要か?

でした。尺骨マイナスの症例に多く発症することが多いので、ゴールデンスタンダードは橈骨短縮術です。つまり病因そのものの治療ではありません。

また、血管柄付き骨移植術も壊死なので有効そうに見えますが、直接的な効果は期待できません。

 

北海道の先生は、橈骨短縮のみでほとんどの症例は対処ができ、不可能な症例はもはやsalvageせざるを得ないという論理でした。対する京都の先生は、血管柄付き骨移植は圧壊した月状骨の高さを回復し、手根骨の動きを回復するという論理でした。もちろん橈骨短縮は行ったうえでとのことでした。

 

橈骨短縮術はやはりスタンダードのようです。また、圧壊した月状骨でも骨癒合してさえいればそこそこ機能が保たれるようです。

私もある程度血管柄付きを行いましたが、移植骨が心もとないという印象と、術後の可動域訓練がしにくいのが気になります。

 

会場では、

血管柄付き骨移植の支持はEVENの結果でした。

 

私は橈骨短縮のみを支持します。

やっぱり同じなら侵襲の少ない方がよいかと。

 

#キーンベック病#橈骨短縮骨切り術#血管柄付き骨移植#どっちでもいい#日手会ディベート

医師が留学するために一番大事なこと

第60回日本手外科学会で面白いシンポジウムがありました。

 

「留学のススメ」と題された、若手の先生方の留学経験のセッションでした。

 

半年から最大5年までの期間、アメリカ、ヨーロッパ、台湾などあやゆる有名どころに行かれている先生方の経験で、貴重な意見を聞く機会になりました。

 

どの先生もおっしゃられるのが、

最先端に触れる機会、物事を大局的にみる機会、新しい人間関係を作る機会、しんどかったでもいい経験であったと言ってはりました。失った金銭的な面を上回る今の自分を形づくるほどのメリットがあったとのことです。

また、家族に対しても大きな影響があったとのことです。

 

しかし同時にこう強調してました。

お客さんではなく、本当に真剣に取り組むことで心を開いてスタッフとして扱ってくれるようになる。

何事も、自分の在り方次第ですね。

 

私も、オーストリア留学を控えています。

3ヵ月と非常に短い期間ですけども、自分を変えられる貴重な機会になるのではないかと心がワクワクしています。

無犯罪証明書のことなど、手続きにはいまだに悩まされていますが、それに負けずに精一杯生かせるように頑張りたいと思いました。

ここまで知れば80% modified Littler法とは?

おはようございます。2週連戦の第二試合です

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今日は朝早くからのセッションだったので、

以前から気になっていたmodified Littler法の報告を聞きに行きました。

 

スワンネック変形のPIP関節の過伸展を制動する方法で、

指の斜指靭帯(oblique retinacular ligament)を再建する方法です。

 

背側のJ字状の皮切を行い、背側でlateral band mobilizationを行います。

尺側の側索(結構掌側を走っている)をMP関節遠位で切離し、反転、屈筋腱鞘の下を通してから、橈側の基節骨にアンカーの使用もしくは橈側の側索に縫合します。

腱の下を通すときに神経血管束に注意が必要です。

 

術後はlateral band mobilizationの効果を出すため、術後2週ワイヤー固定を行います。夜間のスプリントも過伸展防止に使用します。

縫合強度が強すぎると、ボタン穴変形の発生もあるため、20~30度くらいの屈曲位での縫合がいまのところ良いようです。

ワイヤー固定も屈曲20度で行います。

 

他の方法としては、FDSを片方使用して行うスリング法も有名です。

しかし、斜指靭帯を再建することから最も生理的ですので、うまく進化すれば煩雑ではありますが、よい方法かなと思います。

 

われわれも、導入してみようかと思います。

MP関節の手術との併用には技術がいるかもしれません。

 

ところで自分の発表も終わりましたので、リラックスして勉強に名古屋飯の探索臨みます。

 

午後のセッションでも、RAのディベートがありました。

何年もリウマチ外科、特に手外科をやってきました。年々ちょっとずつ追いつこうと頑張ってきましたけど、全然どれくらい離れているかわかりませんでした。

ようやく背中が見えてきました。それが一番うれしいです。

 

#日手会#第60回#名古屋飯#modified Littler法#FDS sling#ORL

 

尺側偏位とスワンネック変形の終末像

先日のJCR2017の報告でも書きましたが、リウマチの手術は減少しています。

 

しかしわれわれリウマチ医の実感としては、

どうしてこうなる前に手を打たなかった?! という症例が減りません。

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先日来られた方です。両手指の変形がわかりますでしょうか?

日常生活のほとんどを奥様に頼られているようです。

右手は、母指 Nalebuff①とIP関節のシフト

    示指から小指 MP関節の脱臼 と尺側偏位 さらにすべてがスワンネック変形を伴っています。

PIP関節は徒手的に50度くらい過伸展しますが、自動運動で80度の屈曲ができます。

なんと可動域130度!

PIPの制御機構も破たんしています。

 

尺側偏位の終末像ともいえます。

この方、中手骨に幸いながら骨びらんはあっても関節面は何とか残って見えます。

ポイントは以下の通りです。

・関節温存手術は可能か?

・PIP関節の制動術が必要か?

・伸筋腱中央策の整復は可能か?

・側索の(内在筋の)短縮量はどれくらいか?

・屈筋腱は効いているか?

 

側索については、以前の投稿 

orthopaedicrheumatologist.hatenablog.com

で書いたとおり、だいぶん走行が掌側に変わってそうです。

また伸筋腱中央索はすべて尺側に脱臼しています。

 

いったんリハビリテーションを開始して、軟部組織の状態を改善してから手術に臨みます。今週から日手会なので、Tompson-Littlerなど制動術を勉強してきます。

 

 

#スワンネック変形#尺側偏位#終末像#リハビリテーション#日手会

若い時の人工関節はやっぱり寿命が短い

自分の担当で、50代後半の男性ですが、30歳ころから発症してすでに20年オーバーの罹病歴の方がいます。

 

肘肩のポリエチレンは、股膝のものより進歩していません。ましてや指はもっとです。

若年時の関節破壊で、ADL仕方ないとはいえ、若年の人工関節はやはり寿命が短いことを痛感しました。

 

今回はこの話です。

 

この方の特異なところは、この20年でいわゆる大関節(肩・肘・股・膝)の8つのうち、すでに6箇所が人工関節になっていることです。

 

すなわち、30歳代にそれだけの手術を受けざるを得ないひどいRAということです。

先輩からの引継ぎ患者でして、どれも自分で手術をしていません。

 

まず、昨年右肘の人工肘関節の再置換を行いました。

Kudo Type 5は尺骨コンポーネントにオールポリエチレンのバージョンがあり、それの長期成績はメタルバックのものとく比較して劣ることが報告されています。

http://www.boneandjoint.org.uk/content/jbjsbr/92-B/10/1416.full.pdf

 

f:id:orthopaedicrheumatologist:20170425182233j:plain 尺骨コンポーネントのゆるみ(+)

骨セメントが充填されており、再置換は骨髄内のセメントを除去しないと行えません

セメントはこびりついていますので、特殊な機械が必要です。

Zimmerの ウルトラドライブを用意して、骨内のセメント除去しました。

 

今年になって、次は膝の人工関節の再置換です。インプラントは緩んでいなかったので、インサートのみ交換を行いました。17年使用したインサートです。

f:id:orthopaedicrheumatologist:20170425182544j:plain内側が摩耗して破損

 

体重が80㎏くらいあり、17年間よく耐えたものだと思います。

 

#人工関節再置換#人工肘#クドー式人工関節#ポリエチレン摩耗

 

 

 

Windows10再インストールに必要な材料

仕事用のPCが、修繕不能になっていることを書きました。

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結局のところ、古いHDDで立ち上がるWindows8を8.1にアップして、

そこから10にアップしてようやく作業環境を回復しました。

 

Windows10をクリーンインストールしなおすにはいくつか方法があるようです。

 

Windows 10 のダウンロード

 

以前あったWindows 10の無償アップグレードは2016年7月29日に終了しました。しかし終了以前に無償アップグレードを行ったことがあるパソコンについては、Microsoft社のホームページからWindows 10を再インストールできます。この場合、Windows 10 Anniversary Updateへアップグレードされます。

 

ツールをダウンロードすると、MediaCreationToolというものが落とされ、実行するとオペレーティングシステムの要件などがチェックされ、以前のアップロード歴が検索され、うまくいけばダウンロードが開始されます。

 

オンラインによる方法と、DVDやUSBメモリに落として実行する方法が選択できます。どちらを選んでもよいのですが、結局結構な時間がかかります。

SSDへの移行や、パーティションの変更など、含めて延べ2日近く作業を要しましたorz

 

やっぱり何よりも、回復ドライブを成功裏に作っておくのが一番ですね。

 

回復ドライブの作成手順は、他のページを参照ください。

www.microsoft.com

 

#Windows10#再インストール#回復ドライブ#SSD換装

世の中の生きにくいのは 自己責任と自他共栄の境目のせい

リウマチ学会が成功裏に終了しました。

 

いろいろな先生方にお世話になり、いい勉強になりました。

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(JCR ポスター会場風景)

 

新幹線で帰宅したのち、慌てて出勤しました。

患者を診るためではなく、クラッシュした仕事用PCを再構築するためです。

 

何があったかというと、学会へ旅立つ当日に隣に座っている先輩のPCが起動不能になったので、何が都合が悪いのかせめて調べましょうと、よかれと先輩のHDDをPCから取り外して自分のPCに接続してみたのです。

 

まあ、これがいけなかった。

一言でいえば、いらないお世話をしてしまったということです。

 

何が言いたいかというと、

困っている先輩が横にいたとき、自分にできることがあればするのか、リスクを伴うなら、あえて知らないふりをするのか。

しかし、知らないふりをすると、冷たい人、痛みのわからない人と芋われます。

手伝うと、貴重な時間を浪費し、自己も傷つきます。

 

自分の立ち位置を考えて生きるというのは、本当に生きにくいです。

 

 

 

 

チェックディスクと修復が始まり・・・・

はじめは直る!と喜んだものです。

 

ところが、再起動されるとWindows 8になっている???

何が起こったのか?知る由もありません。

元の自分のHDDを戻すと、さらに修復作業が始まり・・・これもWindows 8

え? 自分のやつは昔Windows10にアップデートしたはずじゃ??

 

そうなんです。

私のPCは以前アップデートはしたのですが、もともと自分でHDDからSSDに換装をしていたのです。元のHDDには、実はリカバリ領域が残っていたのです。

ここから修復されたとしか考えられません。 ただ、SSDのデータも問題なく他のPCから見ることができます。

でもブート不能なのです。

 

USB回復ドライブを作成していたので、使用しましたが、50%程度まで進んで止まる。

初期化も不能・・・・   MBRまで触りました。

一向に改善の兆しが見えません。