リウマチ外科医の徒然草

リウマチ診療を中心に過ごす外科医の、日々あったこと、考えたこと、まわりの悲喜こもごもをつづります

尺側偏位の完全版取扱説明書(仮)

管理人です。

連休が終わりましたね。5日間の休みは、意外とあっという間で、仕事がたまった割にはあんまり休んでない気がします。。。笑

 

今日は尺側偏位についてです。

 

RAに伴う尺側偏位の原因は枚挙にいとまがないほどあります。

・もともとMP関節は尺側に傾斜して関節面ができている

・橈側側副靭帯は尺側より長く、緩みやすい

・グリップ時には4.5のCM関節は沈下するため横アーチが下がる

 

これらのベースの上にRAの病態が重なります。

・手関節における手根骨の回外と橈側回転で中手部の腱が橈側に向く

・4.5のCMの沈下が顕著になる

・MP関節包が弛緩して基節骨が沈下する

・内在筋腱が炎症と虚血で拘縮する

・手関節中間位でのグリップでは重力で尺側に物の重さのベクトルが向く

・伸筋腱が尺側に脱臼する

 

少なくてもこれくらいはあります。

これらの病態のうち、実際に治療可能なものは限られます。

 

論理的に最も有効なのは、手関節における手根骨アライメントを改善することです。

しかし、症状が指ですので、手関節の手術に同意してくださる方はほとんどいません。

 

外科医は指に対して直接対峙せざるを得ないです。

 

解剖学的要因は直せませんので、実際に治療対象は・・・

 

MP関節の脱臼

伸筋腱の脱臼

内在筋腱の短縮

 

これだけです。

MP関節の脱臼に関しては、基節骨の持ち上げを行うということで、軽度であればWood法、重度となればZancoliの腱固定を追加します。

 

伸筋腱の脱臼には、背側腱膜の縫縮が可能であれば一番です。伸筋腱の半裁腱を使用した制動術も有効です。ただ、これらは支持組織が健在であるときに可能な術式ですので、再発例や高度破壊例ではZancoliの腱固定が適応になります。これは先ほどの脱臼にも有効であり有用な方法です。しかし煩雑なのと、腱の緊張を決めるのがむつかしいという別の問題があります。

 

内在筋腱の短縮に対しては、現在のところ有効な対処方法があまりなく、実際には尺側の腱の切離(切り離す!)がほとんどの症例で行われています。筋腹が小さいので拘縮を起こすと余裕が少ないのでしょう。将来的にはこれを対処する方法を研究しようと思っていますが、現在のところ有効な手段はありません。むしろ高度偏位例では県が短縮しているので、骨短縮をするイメージの術式が選択されることが多いです。

 

文字ばかり書きましたが、教科書代わりになれば幸いです。

アップグレードは適宜行います。

 

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